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La Tuberculosis en tiempos de vacas gordas

El pasado domingo, 24 de marzo, se conmemoró el día mundial de lucha contra la tuberculosis. En el Perú se enferman más de 32 mil personas con este mal, cifra vergonzosa considerando que nuestro país ha crecido económicamente en los últimos años como nunca antes lo hizo, pero olvidando incluirnos a todos en esa fiesta. La tuberculosis es signo de ello.

¿Qué sucede con la TB en nuestro país?, ¿Por qué en este periodo históricos de “vacas gordas” no la hemos podido dominar?, ¿y qué pasará cuando las vacas flacas lleguen? ¡Cuidado! porque este romance con el crecimiento económico no será para siempre.

A continuación algunos puntos que sugieren un debate mayor en torno a este tema:

1. Plata ¿hay o no hay?

Bueno, para empezar, a ningún Ministerio ni programa de salud le sobra la plata. Pero hay que considerar que en Tuberculosis los presupuestos han tenido un incremento importante en los últimos años. En el 2004 el presupuesto anual fue de aprox. US$ 5 millones, para el 2011 pasó a ser de US$ 32 millones, el 2012 fue de aprox.  US$ 86 millones, y para este año el MINSA anunció un presupuesto inicial superior a los S/.235 millones de soles (US$ 90 millones).

Así que a pesar de que los recursos siempre serán insuficientes para todo, el milagro del crecimiento en términos presupuestales sí pasó por la tuberculosis, por lo tanto hubo a comparación de otros años más recursos pero los resultados finales han sido poco alentadores.

2. El tratamiento de TB sensible.

El Esquema Uno – TB Sensible es el tratamiento más generalizado en el Perú. Usa antibióticos entre los que se encuentran los dos más potentes anti TB: la Isionacida y la Rifampicina. El tratamiento dura 6 meses con dos fases: una de dosis diarias (2 meses) y la segunda de dosis 2 veces por semana hasta culminar el tratamiento. Este esquema tiene actualmente una tasa de curación del 89%, por encima del piso que establece la OMS (85%), y una eficacia del 99%.

Sin embargo, un gran problema que tiene nuestro país es el incremento de la TB multidrogo resistente (TB MDR), cuyo tratamiento con Isionacida y Rifampicina no sirve porque el bacilo se hizo resistente a estos antibióticos y hay que tomar otros que demandan mayor tiempo de uso: entre 18 y 24 meses (tratamiento de TB MDR)

Los críticos del Esquema Uno desconfían que éste no sea tan efectivo para evitar la TB MDR y las recaídas al tratamiento. Argumentan que en la segunda fase (dos dosis por semana) los pacientes pueden ser inconstantes, tomando sólo una o ninguna dosis durante semanas, lo cual rompe el ritmo del tratamiento y deviene en fracasos y resistencias a los antibióticos. Por ello el MINSA tiene la intención de agregar una toma más (3 veces por semana) de estos antibióticos, entre otros cambios al esquema actual.

El tema del cambio despertó controversias. Un grupo de especialistas neumólogos se pronunciaron afirmando que el agregar un día más en la segunda fase no garantiza alguna mejora del tratamiento y que no hay estudios científicos que lo demuestren, por lo tanto no es ético someter a los pacientes a tratamientos sin garantías de éxito y superioridad sobre el actual. Organizaciones de afectados por TB y otras de la sociedad civil también se han pronunciado pidiendo las evidencias y garantías para las PAT.

Además hay otros factores que influyen en el tratamiento de las PAT, como la calidad de atención que hay que mejorar en los Establecimientos de Salud, situaciones de discriminación y otros factores económicos y sociales que son necesarios también trabajar.

En conclusión, en condiciones adecuadas de la atención de los servicios de salud, el Esquema Uno ha sido efectivo, y no ha sido aún demostrado lo contrario. Las debilidades se dan en aspectos de gestión y atención de calidad que son necesarios urgentemente superar.

3. Los (pobres) Establecimientos de Salud

Aquí ponemos el dedo en la llaga.

La Defensoría del Pueblo hizo una supervisión a las Estrategias de TB de 43 Establecimientos de Salud del MINSA  de Lima, Callao e Ica, entre Abril y Mayo del 2012. Los resultados fueron preocupantes: 18 con infraestructura inadecuada, 19 con laboratorios muy pequeños, 32 no tienen pruebas de Rayos X, 23 con problemas en la Canasta PAN-TB;  y en cuanto al personal de salud: 13 sin médicos a tiempo exclusivo y 24 con enfermeras rotativas no exclusivas, entre otras deficiencias.

No era novedad. En el Foro “Tuberculosis, epidemia no declarada” realizado en Comas el 21 de marzo del 2012, también se hizo hincapié de estas debilidades y las peripecias que se pasaban para las pruebas de diagnóstico en los laboratorios. También, el Colegio de Enfermeros del Perú entregó una carta al MINSA el 29 de enero del 2013 expresando su preocupación por esta situación en que labora su gremio.

Lamentablemente “ni el mejor General logra mucho con soldados mal equipados”. El efecto de las directivas nacionales será poco significativo si las unidades ejecutoras se encuentran deficientemente preparadas.

4. La Gestión Nacional de TB en el Perú: El pacto “Respira Vida”

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPCT) del MINSA es la instancia máxima que lidera en el Perú en materia de Tuberculosis. Uno de los grandes esfuerzos a nivel del Estado fue el Pacto Multisectorial “Respira Vida, juntos contra la tuberculosis” realizado el 11 de setiembre del 2011 en El Agustino y firmado por 6 Ministros y 3 Municipalidades. El MINSA lideraría la implementación de este pacto que buscaba abordar la tuberculosis de forma más amplia y sus condicionantes sociales.

Sin embargo recién el 11 de setiembre del 2012, la coalición se reunió para trabajar una versión preliminar del Plan de Acción de este Pacto multisectorial (¡un año pasó y no había plan!) y a la fecha no conocemos el Plan final, después de 18 meses de haberse firmado el documento.

Así mismo, en el transcurso de todo este tiempo se ha escuchado a los funcionarios del MINSA informar sobre sus actividades y logros, como la gestión del Seguro Integral de Salud (SIS) para los afectados de TB y la incorporación de las pruebas del Genotype, pero en el transcurso de todo este tiempo el discurso ha sido el mismo y los problemas en los Establecimientos de Salud se han mantenido.

No se percibe un cambio significativo para enfrentar la TB a pesar de los esfuerzos que se realizan y los presupuestos incrementados en los últimos años. Hay problemas con la Gestión de TB. No está llegando a resultados aceptables para enfrentar efectivamente este problema. La TB continúa siendo un gran problema, y al paso que vamos sólo podemos “codearla” pero no sacarla de la carrera.

5. ¿La TB ha estado en la agenda política?

No. A pesar de ser un problema preocupante de salud pública, desde el Estado no se ha percibido una atención preferencial sobre el tema, salvo en eventos concretos o fechas conmemorativas como lo es en marzo o la firma del pacto “Respira vida”. Después nada. Es más, incluso históricamente ha sido un tema vetado, silenciado, invisible, tanto así que hasta los propios afectados de TB pasan (y desean pasar) desapercibidos en la comunidad.

Lo cierto es que si un conjunto de medidas carecen de un apoyo político firme que las impulse, difícilmente llegarán a implementarse, por más que las normen. La tuberculosis no ha sido tema presente en la agenda política del país. Recién en los últimos meses hubo dos iniciativas de Ley desde el Congreso de La República para  declarar la prioridad de TB en el Perú. Pero hacen falta más apuestas políticas de las autoridades sobre este tema. En los gobiernos regionales y locales también sucede lo mismo. Falta voluntad política en TB.

A nivel de la opinión pública la TB no ha estado sobre la mesa de debate. Los medios de comunicación poco hablan del tema. Lo hace en ocasiones esporádicas. La población tiene poca información sobre la envergadura de este problema.

6. El tratamiento integral de la TB

La tuberculosis no sólo es un problema de medicinas, tratamientos y enfermos. Se trata de personas con toda una historia de vida afectada por esta enfermedad: a nivel personal, familiar, económico, social, emocional y otros niveles de su relación interpersonal y con su entorno.

Las condiciones de pobreza, hacinamiento, ambientes insalubres de trabajo, nutrición, desinformación y otros, son un conjunto de circunstancias que permiten que la tuberculosis se propague y se mantenga en la comunidad. Por ello la apuesta para enfrentar la TB debe ser integral y que vaya más allá de un simple discurso protocolar.

Enfrentar la TB desde diferentes sectores se hace necesario y fundamental

El debate sigue abierto

Éstas son algunos apuntes que aportan al debate sobre el porqué en estos tiempos de crecimiento económico no hemos podido superar la tuberculosis debidamente. Seguro que habrá más, y también otros puntos de vista diferentes, bienvenidos sean para alimentar el debate. Lo cierto es que estamos en un periodo histórico que nos exige superar este problema más que nunca.

Las vacas gordas, aunque no todos las veamos, tienen periodo limitado, y si no la superamos ahora ¿cuándo lo haremos?

Juan Vilcabana / ISDEN

 
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